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Nutrição parenteral na UTI: total, suplementar ou nunca?

Uma revisão publicada no periódico Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care discute o conceito de para quem e quando a nutrição parenteral deve ser considerada em pacientes críticos.

De acordo com a autora do estudo, as evidências sobre o momento ideal para iniciar a nutrição parenteral (NP) permanecem controversas e requerem investigação mais robusta. Além disso, os avanços recentes e a adequação da nutrição parenteral devem ser considerados no ambiente individual a ser aplicado, mas o estudo fornece algumas diretrizes interessantes para ajudar na decisão, que destacamos abaixo:

Total

O desenvolvimento da nutrição parenteral levou à sobrevivência de muitas condições que eram anteriormente terminais. Nessas condições, o uso de nutrição parenteral total para fornecer todos os macro e micronutrientes é absolutamente essencial e não pode ser negado. No entanto, o uso de nutrição parenteral total permanece relativamente baixo internacionalmente em cuidados intensivos (cerca de 5%), um indicador provável de que existem poucas condições em que a nutrição oral ou enteral não pode ser fornecida. Pode-se supor que o prolongamento do início da nutrição parenteral em um paciente com reserva nutricional limitada ou em risco de declínio nutricional significativo pode exacerbar ainda mais ou criar novos problemas nutricionais. Por esta razão, pode ser considerado apropriado iniciar a nutrição parenteral mais cedo do que em um paciente com alguma reserva nutricional ou em quem pode iniciar nutrição enteral (NE) ou oral se não houver outras alternativas para nutrição no período imediato, mas as evidências de impacto ainda são limitadas.

Indicações para nutrição parenteral total:

  • Obstrução intestinal aguda, condições cirúrgicas ou complicações que impedem a NE (por exemplo, vazamentos e/ou rompimentos anastomóticos, fístula de alto débito que não responde a outro manejo);
  • Obstrução intestinal maligna onde a morte não é iminente; a descompressão gástrica e o repouso intestinal proporcionam alívio dos sintomas, mas sem nutrição, a sobrevida pode ser comprometida. Embora muitas vezes seja uma condição terminal, fornecer NP pode aumentar a qualidade de vida por um curto período;
  • Outras complicações associadas à oncologia, como enxerto vs. doença do hospedeiro, mucosite grave ou colite neutropênica;
  • Insuficiência gastrointestinal prolongada associada a doença crítica que não pode ser superada com estratégias usuais (por exemplo, alimentação naso-jejunal, procinética, modificação dos regimes de NE);
  • Falta de acesso para NE e/ou ponte para estabelecer NE ou nutrição oral;
  • Pacientes que recebem NP pré-morbidamente (por exemplo, insuficiência intestinal Tipo III);
  • Má absorção grave.

Suplementar

Anteriormente, a nutrição parenteral era reservada apenas em situações em que a nutrição enteral ou oral não pudesse ser fornecida; no entanto, dados os desenvolvimentos recentes na área, o uso de nutrição parenteral como um suplemento para nutrição enteral ou oral é mais amplo.

Dada a orientação recente para considerar a fase da doença, as questões em torno de alguns dos riscos clínicos associados à nutrição parenteral na fase inicial da doença e a controvérsia em relação ao momento, o início entre os dias 3 e 7 será apropriado para a maioria dos pacientes, quando nutrição enteral e / ou oral também pode ser fornecida (ou talvez mais cedo naqueles com desnutrição). Sempre que possível, a continuação da nutrição enteral (mesmo em baixas doses) deve ser tentada, pois é provável que tenha um efeito protetor no intestino.

Indicações para nutrição parenteral suplementar:

  • NE insuficiente que não pode ser melhorada devido a um problema funcional ou falta de opções para melhorar o fornecimento de NE;
  • Condições clínicas em que é observado hipermetabolismo significativo e a NE é incapaz de fornecer a necessidade total de calorias e / ou proteínas;
  • Insuficiência gastrointestinal prolongada associada a doença crítica que não pode ser superada com estratégias usuais (por exemplo, alimentação naso-jejunal, procinética, modificação dos regimes de NE);
  • Má absorção.

Nunca

Em um ambiente moderno, uma abordagem geral de ‘nunca’ usar nutrição parenteral pareceria muito simplista e provavelmente levaria a complicações associadas à nutrição e morte em algumas circunstâncias. Além disso, os dados modernos não apoiam a aplicação generalizada de risco aumentado associado à nutrição parenteral. No entanto, uma das maiores lições dos últimos tempos é a quem não devemos fornecer nutrição parenteral: em pacientes com permanência relativamente curta; não apresentam alto risco nutricional e; tendem a progredir para nutrição oral ou enteral na fase aguda da doença, a nutrição parenteral pode ser prejudicial. Essas ideias precisam ser testadas em outros ensaios clínicos randomizados bem planejados e conduzidos e em ambientes onde a nutrição parenteral não pode ser oferecida com segurança, os riscos e benefícios precisam ser cuidadosamente considerados.

Quando NÃO é indicada a nutrição parenteral:

  • Condições terminais em que a morte é iminente;
  • Curta permanência na UTI onde NE / oral pode ser estabelecida;
  • Parto antecipado em curto prazo onde o risco nutricional é baixo;
  • Locais de alto risco onde NP não pode ser fornecido ou monitorado com segurança.

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Referência
Ridley EJ. Parenteral nutrition in critical illness: total, supplemental or never?. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2021;24(2):176-182. doi:10.1097/MCO.0000000000000719

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